Formulir Pendaftaran Anggota LMND

Bergabung

Nama Lengkap (wajib)

Tempat Lahir (wajib)

Tanggal Lahir (Cth: 1990-12-31) (wajib)

Alamat Email/Surel (wajib)

Alamat Lengkap (wajib)

Kabupaten/Kota (wajib)

Provinsi (wajib)

Kode Pos

Nomor Telp/HP (wajib)

Perguruan Tinggi Asal (wajib)

Fakultas/Jurusan (wajib)

Program Pendidikan (wajib)

Nomor Induk Mahasiswa (wajib)

Alamat FB/twitter/Medsos Lainnya

Referensi Anggota LMND yang dikenal

Pengalaman Organisasi

Keahlian/Hobby

Scan Kartu Mahasiswa

Saya ingin bergabung. Keseluruhan data yang saya berikan adalah benar. Mohon diperiksa dan ditindaklanjuti melalui alamat domisili, email ataupun nomor telp/hp yang saya cantumkan. Terima kasih!