Nama Lengkap (wajib)
Tempat Lahir (wajib)
Tanggal Lahir (Cth: 1990-12-31) (wajib)
Alamat Email/Surel (wajib)
Alamat Lengkap (wajib)
Kabupaten/Kota (wajib)
Provinsi (wajib) ---AcehSumatera UtaraSumatera BaratRiauKepulauan RiauSumatera SelatanBangka BelitungJambiBengkuluLampungBantenDKI. JakartaJawa BaratJawa TengahYogyakartaJawa TimurBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurKalimantan BaratKalimantan TimurKalimantan TengahKalimantan SelatanKalimantan UtaraSulawesi SelatanSulawesi UtaraSulawesi BaratGorontaloSulawesi TengahSulawesi TenggaraMalukuMaluku UtaraPapuaPapua Barat
Kode Pos
Nomor Telp/HP (wajib)
Perguruan Tinggi Asal (wajib)
Fakultas/Jurusan (wajib)
Program Pendidikan (wajib) Diploma IDiploma IIDiploma IIIDiploma IVSarjana (S1)Magister (S2)
Nomor Induk Mahasiswa (wajib)
Alamat FB/twitter/Medsos Lainnya
Referensi Anggota LMND yang dikenal
Pengalaman Organisasi
Keahlian/Hobby
Pindai/Scan Kartu Mahasiswa
Saya ingin bergabung. Keseluruhan data yang saya berikan adalah benar. Mohon diperiksa dan ditindaklanjuti melalui alamat domisili, email ataupun nomor telp/hp yang saya cantumkan. Terima kasih!
